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Affection de longue durée

Traitement et prise en charge des soins

Remboursement à 100 % des soins et des traitements qui sont prescrits par le médecin traitant

Définition

Une affection de longue durée (ALD) exonérante est une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et particulièrement coûteux.
La maladie ouvre droit à la prise en charge à 100 % des soins liés à cette pathologie.

Le médecin traitant établit un protocole de soins, qui mentionne les soins et traitements pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale pour les indépendants.

Une affection de longue durée non exonérante est une affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins continus d'une durée égale ou supérieure à six mois.
Les soins dispensés sont remboursés aux taux habituels.

Protocole de soins

Qu'est-ce que c'est ?

Un protocole de soins est un formulaire qui ouvre les droits à la prise en charge à 100 %, sur la base du tarif de la Sécurité sociale.
Il est établi par le médecin, et étudié puis validé par le médecin-conseil de la Sécurité sociale pour les indépendants.
Le protocole détermine le traitement à suivre, les examens complémentaires à réaliser et le suivi envisagé.

Le protocole de soins se compose de 3 volets :

  • 1er volet : pour le médecin conseil de la Sécurité sociale pour les indépendants
  • 2e volet : pour le médecin traitant
  • 3e volet  : pour vous, à signer et à présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % des soins

Comment est établi le protocole de soins ?

  1. Il est établi par votre médecin avec votre accord
  2. Il est étudié par le médecin-conseil de la Sécurité sociale pour les indépendants qui donne son accord pour la prise en charge à 100 % d'une partie ou de la totalité des soins et des traitements nécessaires
  3. Le médecin vous remet le volet 3 du protocole

Bon à savoir

Si des soins ou traitements liés à la maladie ont été facturés entre la demande du médecin et l'accord du médecin-conseil de la Sécurité sociale pour les indépendants, il est possible de demander leur prise en charge rétroactivement par l'organisme conventionné.

Quels avantages ?

  • être remboursé à 100 %
  • avoir un meilleur suivi médical et une meilleure coordination entre tous les médecins
  • accéder directement aux professionnels de santé mentionnés dans le protocole, sans passer systématiquement par le médecin traitant

Pour quels engagements ?

  • suivre les prescriptions
  • traitements, analyses biologiques, visites médicales etc.
  • présenter le protocole aux différents médecins consultés dans le cadre de l'ALD
  • répondre aux contrôles et visites médicales réalisés par votre agence régionale

La prise en charge

L'ordonnance bizone

Les médecins établissent une ordonnance spécifique : l'ordonnance bizone. Ils remplissent aussi la feuille de soins habituelle.
Pour être bien remboursé, le protocole de soins doit leur être présenté systématiquement.

L'ordonnance bizone se compose de 2 parties :

  • partie pour l'ALD
    les médicaments et examens sont remboursés à 100 %
  • partie pour les autres maladies
    les taux habituels sont pratiqués

Qu'est-ce qui n'est pas remboursé ?

La prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale) ne concerne pas :

  • les dépassements d’honoraires et actes et prestations non prévus au remboursement
  • pour les dispositifs médicaux : la différence entre le tarif remboursé par l’Assurance maladie et le prix pratiqué par le fournisseur (prix de vente)
  • la participation financière de 1 € par consultation, acte médical ou acte de biologie, dans la limite de 50 € par an et par personne*
  • la franchise de 0,50 € par boîte de médicament ou par acte paramédical et de 2 € par transport, dans la limite de 50 € par an et par personne*
  • le forfait hospitalier
    la participation financière aux frais d’hébergement et d’entretien pour toute hospitalisation de plus d’une journée

*Ces participations et franchises ne s’appliquent pas aux bénéficiaires de l’assurance maternité, aux ayants droit mineurs et aux bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Questions / Réponses

Pourquoi est-ce le médecin traitant qui rédige le protocole de soins ?

C’est lui qui vous suit au quotidien et qui assure la coordination de vos soins et le suivi du parcours de soins coordonnés.
Néanmoins, dans certains cas et à titre dérogatoire, un autre médecin peut établir ce protocole de soins.

Quelle est la durée de validité du protocole de soins ?

Le protocole de soins est établi pour une durée déterminée, indiquée sur le protocole. À la fin de cette période, le médecin-conseil de la Sécurité sociale réexamine le dossier.
Le médecin traitant peut actualiser le protocole de soins, en fonction de votre état de santé, des avancées thérapeutiques etc. ou à votre demande.

Et si je change d’organisme d’assurance maladie ?

Vous continuez à bénéficier de la prise en charge à 100 % jusqu’à la date de fin de validité du protocole.

À qui communiquer le protocole de soins ?

Ce document vous appartient. Il est strictement personnel et confidentiel. Vous ne devez le montrer qu’aux médecins qui vous soignent ou aux médecins-conseil.
Vous n'avez aucune obligation de présenter ce protocole, notamment à la banque, à un assureur, même si on vous le réclame.

Et en cas de désaccord avec la décision ?

En cas de désaccord avec la décision envoyée par votreagence régionale, des voies de recours sont ouvertes. N’hésitez pas à en parler à votre médecin traitant ou à contacter votre agence de Sécurité sociale pour les indépendants.

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